Felcserélték a vezetéket, oxigén helyett altatógáz áramlott

Felcserélték a vezetéket, oxigén helyett altatógáz áramlott

Jogerős ítélet született a mosonmagyaróvári kórház ügyében.

A másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság ítéletét – amellyel a vádlottakat halált okozó, foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés vétsége miatt 1 év 6 hónap, végrehajtásában két évre felfüggesztett szabadságvesztésre ítélte – helybenhagyta – közölte szerkesztőségünkkel dr. Havasiné dr. Kulcsár Petra, a Győri Törvényszék sajtószóvivője.

Az elsőfokú ítélet tényállása szerint a mosonmagyaróvári kórház 2011-ben a W. Kft.-t bízta meg a kórház műtőblokkjának felújításával. Az erre vonatkozó szerződést egyrészt a főigazgató, valamint projekt managerként a negyedrendű vádlott írta alá. A fővállalkozó a tényleges munkálatokat alvállalkozókkal végeztette el. A fővállalkozó 2012 áprilisában az A. Kft.-t bízta meg a felújítás építésvezetési feladataival, e gazdasági társaság ügyvezetője volt a másodrendű vádlott. A megbízási szerződés szerint a megbízásban szereplő feladatokat a másodrendű vádlott személyes közreműködésével volt köteles teljesíteni. Ugyancsak a szerződés szerint a másodrendű vádlott, mint építésvezető irányította és koordinálta a helyszíni munkákat, közreműködött a műszaki átadás lebonyolításában és folyamatosan ellenőrizte a kivitelezés minőségét. A másodrendű vádlott a megbízásból eredő kötelezettségeit a fővállalkozó műszaki igazgatója, a harmadrendű vádlott felügyelete és irányítása mellett volt köteles teljesíteni. A harmadrendű vádlott feladatai közé tartozott az elkészült létesítmények átvétele és átadása is. A fővállalkozó 2013 januárjában egy másik gazdasági társaságot bízott meg a műtők gyógyászati gázellátó hálózatának kiépítésével. A megbízás alapján a műtőblokk gyógyászati gázellátó hálózatának kiépítését a társaság ügyvezetője, az elsőrendű vádlott végezte. A negyedrendű vádlott, mint a felújítás projektmanagere és ezzel összefüggésben a kórház képviselője valamennyi munka jogszabályoknak és szakmai szabályoknak megfelelő elvégzéséért felelősséggel tartozott.

A felújítási munkákat követően a kis műtőben, az első alkalommal végzett műtéti beavatkozás során az altatásnál komplikáció lépett fel, a beteg pedig elhalálozott. A második műtét során ugyanolyan tüneteket mutató komplikáció lépett fel, mint az elsőnél, ekkor az altatást végző orvos utasítására a beteget az altatógépről levették, így az állapota helyreállt és az operációt kézi lélegeztetés mellett fejezték be. A gyógyászati gázellátó hálózatot a kivitelező segítségével ellenőrizték és megállapították, hogy kivitelezéskor az oxigén gáz és az altatógáz vezetékét felcserélték, így a vezetéken az oxigén helyett altatógáz áramlott. A műszaki átadás és a gyógyászati gázellátó hálózat előírás szerinti gázazonossági próbája elmaradt, ami a kivitelezés során okozott hibát kiküszöbölhette volna. A műszaki átadás keretében elvégzett gázazonossági vizsgálat továbbá alkalmas lett volna arra, hogy a gyógyászati gázellátó hálózat hibáját megfelelő módon kijavítsák, így elkerülhették volna a szörnyű halálesetet is. Mind a négy vádlott szakmai szabályt szegett, a vádlottak összehangolt tevékenységével az okozott hibát időben észlelhették volna.

A másodfokú bíróság határozatának indokolásában rámutatott arra, hogy a végzetes eredményt előidéző okfolyamatot az elsőrendű vádlott kisebb szerelési hibája indította el. Ez a hiba kiküszöbölhető lett volna egy egyszerű gázazonossági próbával - amely jelen esetben elmaradt. A műszaki átadási-átvételi folyamat egyes ütemeiben a vádlottakat külön-külön is – mégis egymásra épülve – ellenőrzési kötelezettség terhelte, amelyet a saját területükre vonatkozó foglalkozási szabályok írtak elő számukra. Amennyiben az egymásra épülő ellenőrzési kötelezettségét bármelyik vádlott teljes körűen teljesítette volna, abban az esetben a halálos eredmény sem következett volna be.

Az ítélet jogerős.

 

forrás: Győri Törvényszék

Tovább a gyorplusz.hu-ra
×